UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach
oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając
prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1.	Organ administracji publicznej,
do którego adresowana jest oferta		
2.	Tryb, w którym złożono ofertę	Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku 
publicznego i o wolontariacie	
3.	Rodzaj zadania publicznego1)		
4.	Tytuł zadania publicznego		
5.	Termin realizacji zadania publicznego2)	Data 
rozpoczęcia 		Data
zakończenia		
II. Dane oferenta(-tów)	
1.	Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer Krajowego Rejestru Sądowego lub innej ewidencji, adres siedziby oraz
adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby)	
	
2.	Inne dodatkowe dane kontaktowe,
w tym dane osób upoważnionych do
składania wyjaśnień dotyczących oferty
(np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej,
numer faksu, adres strony internetowej)		
III. Zakres rzeczowy zadania publicznego	
1.	Opis zadania publicznego proponowanego do realizacji wraz ze wskazaniem, w szczególności celu, miejsca jego
realizacji, grup odbiorców zadania oraz przewidywanego do wykorzystania wkładu osobowego lub rzeczowego	
	
_____________________________
1) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie.
2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.	

2. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego	
	
IV.	Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego (w przypadku większej liczby kosztów
istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Koszt całkowity
(zł)	do poniesienia
z wnioskowanej
dotacji3)
(zł)	do poniesienia
ze środków
finansowych
własnych, środków
pochodzących
z innych źródeł,
wkładu osobowego
lub rzeczowego4)
(zł)	

					

Koszty ogółem:				
Oświadczam(y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta;
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* świadczeń pieniężnych od adresatów zadania;
3)	wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
4)	oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(ją)*/zalega(ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań 
podatkowych;
5)	oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(ją)*/zalega(ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na
ubezpieczenia społeczne.	
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................		Data .......................................................	
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli
w imieniu oferenta)			
Załącznik:
W przypadku gdy oferent nie jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym – potwierdzona za zgodność z oryginałem
kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji.	
____________________________________________________
3)	Wartość kosztów ogółem do poniesienia z dotacji nie może przekroczyć 10 000 zł.
4)	W przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.